Viral ที่มีการพูดถึงการทำประกันสุขภาพแล้วถูกปฏิเสธการเคลมจากทางบริษัทประกัน

จาก Viral ที่มีการพูดถึงการทำประกันสุขภาพแล้วถูกปฏิเสธการเคลมจากทางบริษัทประกัน ยิ่งพูดกันและยิ่งส่งต่อให้กันและกันมากขึ้น ส่งผลให้คนบางคนไม่ไว้วางใจบริษัทประกันว่าจะจ่ายเงินค่าสินไหมได้จริงไหม

วรวรรณการเงินได้ฟังหลายๆคลิปที่ได้กล่าวถึงเรื่องนี้แล้วพอจะจับประเด็นในหลายๆเรื่องได้ สรุปเป็นข้อๆได้ดังนี้

1.คลิปมักจะกล่าวถึงเบี้ยประกัน ซึ่งอาจจะพูดถึงตัวเลขถึง 6 หลัก เช่นจ่ายเบี้ยประกันมาเป็นแสนๆแต่เบิกไม่ได้ แต่แท้จริงแล้วกรมธรรม์ที่ซึ่งผ่านบริษัทประกันชีวิตจะมีประกันหลัก ซึ่งก็จะเป็นประกันชีวิตที่จะมีเบี้ยประกันหลักอยู่ด้วย ซึ่งบางครั้งลูกค้าก็ซื้อเป็นแบบเงินออมและแนบสัญญาเพิ่มเติมอื่นๆ ทำให้ประกันฉบับนี้มีเบี้ยรวมๆแล้วจะสูง แต่แท้จริงเบี้ยประกันสุขภาพอาจจะจ่ายอยู่แค่จำนวนหนึ่ง

2.การที่บริษัทประกันปฏิเสธการเคลมเมื่อทำการใช้ Digital Claim (หรืออดีตเรียกว่า Fax Claim) ไม่ได้หมายถึงลูกค้าจะถูกปฏิเสธทั้งหมด แต่เป็นการปฏิเสธโดยให้ลูกค้ามีการยื่นเคลมแบบปกติเข้ามาผ่านทางบริษัท คือมีใบเสร็จและใบเคลมที่ชี้แจงรายละเอียดการรักษา Digital Claim เป็นเพียงการอำนวยความสะดวกให้เร็วขึ้น แต่ในการเรียกร้องค่าสินไหมมากครั้งอาจจะมีบางจุดที่ทางบริษัทประกันจะขอตรวจสอบก่อนจ่ายค่าสินไหม

3.การเคลมค่ารักษาพยาบาลในปัจจุบันให้หลักประกันสุขภาพแบบมาตรฐานที่ตามหลักเกณฑ์ของคำสั่งนายทะเบียน ๑๔/๒๕๖๔ ที่มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ ๘ พฤศจิกายน ๒๕๖๔ โดยสัญญาเพิ่มเติมจะมีการสรุปสาระสำคัญเป็นตารางผลประโยชน์ที่แบ่งเป็นแบบ

1.ผลประโยชน์ผู้ป่วยใน (หมวดที่ 1 - หมวดที่ 5)

2.ผลประโยชน์กรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (หมวดที่ 6 - หมวดที่ 13)

กรณีที่เพิ่มสิทธิพิเศษให้เขียนแบบออกมาให้ทราบ

เงื่อนไขสำคัญคือ

1.สัญญาเพิ่มเติมนี้เป็นสัญญาประกันภัยที่มีระยะเวลาเอาประกัน 1 ปี

2.สัญญาเพิ่มเติมนี้จะต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ เว้นแต่กรณีที่บริษัทจะสงวนสิทธิ์การไม่ต่ออายุด้วยสาเหตุ

(1) ปรากฎหลักฐานว่าผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงในใบคำขอเอาประกันภัยหรือคำขอต่ออายุ

(2) ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์จากการที่ตนรักษาการบาดเจ็บหรือป่วยโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์

(3) ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยจากการนอนโรงพยาบาลรวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้จริง

(4) กรณีที่บริษัทไม่คุ้มครองได้แก่

4.1) ผู้เอาประกันภัยฉ้อฉลประกันภัย

4.2) การป่วยเกิดขึ้นภายในเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period) 30 วัน

4.3) การเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นจากโรคบางโรคที่มีระยะเวลาเกินกำหนดการไม่คุ้มครองที่ประมาณ 120 วัน ได้แก่

-เนื้องอก ถุงน้ำหรือมะเร็งทุกชนิด

-นิ่วทุกชนิด

-เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

-ริดสีดวงทวาร

-การตัดต่อมทอลซิลหรืออดีนอยด์

-ต้อเนื้อหรือต้อกระจก

-เส้นเลือดคอดที่ขา

4.4) สภาพที่เป็นมาก่อนการประกันภัย เว้นแต่

1.ผู้เอาประกันภัยได้แถลงให้บริษัททราบและบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัยโดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มดังกล่าว

2.โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ การเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นับไม่ปรากฎอาการไม่ได้รับการตรวจรักษาหรือวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ในระยะ 5 ปี ก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก

3.ข้อยกเว้นทั่วไป เช่น ภาวะที่เป็นผลจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นแต่กำเนิด การตรวจรักษาที่อยู่ในระหว่างทดลอง การแก้ไขปัญหามีบุตรยาก การพักฟื้นหรือการพักเพื่อการฟื้นฟูหรือพักอยู่เฉยๆ

4.การยกเว้นหรือการไม่คุ้มครองที่ระบุตามข้อตกลง

โดยสรุปจากทั้งหมด คปภ. หรือหน่วยงาน

มีการออกกฎเกณฑ์การควบคุมบริษัทประกันให้ปฏิบัติตามและให้เกิดความเป็นธรรมทั้งกับบริษัทประกันและผู้บริโภค การที่บริษัทประกันขอให้ลูกค้าทำการยื่นเคลมเป็นแบบปกติจึงเป็นการใช้เวลารวบรวมข้อมูลและการรวบรวมถึงการรักษาพยาบาลของลูกค้าและสามารถมีการตรวจสอบข้อมูลขอดูประวัติก่อนทำประกันภายใน 90 วัน หากเกินจากนั้นแล้วพิจารณาเสร็จสิ้นว่าต้องจ่ายค่าสินไหมบริษัทก็ต้องจ่ายค่าสินไหมไปพร้อมๆกับดอกเบี้ยร้อยละ 15 ต่อปี อย่างใดก็ดีหากการเรียกร้องพร้อมเอกสารครบถ้วนถูกต้อง บริษัทจะชดเชยตามสัญญาภายใน 15 วัน

การที่บริษัทได้ใช้เวลาในการตรวจสอบข้อมูลก่อนการจ่ายสินไหม จึงถือเป็นเรื่องที่จะช่วยรักษาผลประโยชน์โดยรวมไม่ให้เกิดการเคลมที่ไม่ถูกต้อง เพื่อช่วยไม่ให้เกิดผลกระทบกับการเพิ่มเบี้ยประกันในส่วนรวมจากบริษัทจะประสบปัญหาทางการเงิน