ซื้อประกันอุบัติเหตุเบิกอะไรได้บ้าง? ทำไมบางอย่างไม่คุ้มครอง?

หลายครั้งที่มีคนสอบถามว่าเล่นกีฬามา เจ็บหลัง ปวดเข่า ปวดแขน มีประกันอุบัติเหตุเบิกได้ไหมนะ วันนี้เรามาทำความเข้าใจเรื่องรายละเอียดของการเบิกเคลมการซื้อประกันเฉพาะที่ครอบคลุมเกี่ยวกับอุบัติเหตุกันสักนิดนะคะ

ก่อนอื่นรู้จักกับคำว่า’’อุบัติเหตุ‘‘ก่อน

อุบัติเหตุ หมายถึง

(1) เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลัน

(2) จากปัจจัยภายนอกร่างกาย

(3) ทำให้เกิดผลที่ผู้เอาประกันไม่ได้เจตนาหรือมุ่งหมาย

ขอย้ำเรื่องสาเหตุการเกิดการบาดเจ็บต้องมาจาก‘‘ ปัจจัยภายนอกร่างกาย ’

การบาดเจ็บ หมายถึง

(1) การบาดเจ็บทางร่างกาย

(2) อันเป็นผลโดยตรงจากอุบัติเหตุ

(3) ซึ่งเกิดขึ้นโดยเอกเทศ

(4) และโดยอิสระจากเหตุอื่น

ขอย้ำเรื่องการเกิดจากผลโดยตรงจากอุบัติเหตุ

ดังนั้นหลายครั้งที่เราเกิดการบาดเจ็บจากการออกกำลังกายที่เราไม่ได้มีปัจจัยภายนอกมาทำให้เราเกิดการเจ็บปวด เช่น เล่นกีฬายกน้ำหนักแล้วกล้ามเนื้อฉีกขาด ทำให้เจ็บปวด หรือการออกกำลังกายที่หักโหมทำให้เจ็บหลัง หรือบาดเจ็บกล้ามเนื้อ

บางคนที่ถูกแมลงสัตว์กัดต่อย โดนแมงกระพรุนไฟ เกิดแผลไหม้รุนแรง เรื่องนี้ก็เข้าข่ายว่าเป็นอุบัติเหตุเช่นกัน

นอกจากนี้เราต้องทำความเข้าใจกับข้อยกเว้นที่ประกันประเภทอุบัติเหตุจะไม่คุ้มครองมีอะไรบ้าง (ที่พบเห็นบ่อยๆ)

(1) การกระทำของผู้เอาประกันภัยที่ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา หรือสารเสพติด และกำหนดให้เมื่อตรวจเลือดมีเกณฑ์ระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ จะถือว่าอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา

(2) การทำร้ายตัวเอง

(3) การได้รับเชื้อโรค ยกเว้นการติดเชื้อที่เกิดจากบาดแผลที่ได้รับจากอุบัติเหตุ

(4) การรักษาทางเวชกรรมหรือศัลยกรรม เว้นแต่ที่จำเป็นจะต้องทำ

(5) การเปลี่ยนหรือใส่ฟันปลอม

(6) อาหารเป็นพิษ

(7) การปวดหลังที่เป็นสาเหตุจ้ะหมอนรองกระดูกกระดูกสันหลังเคลื่อนทับเส้นประสาท

( สงคราม การจลาจล

(9) ร่วมการทะเลาะวิวาท

(10) ขณะขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์ [แต่เรื่องนี้มีเอกสารที่ขยายความคุ้มครองได้]

กรมธรรม์อุบัติเหตุประกันเล่มก็จะมีการคุ้มครองกรณีกรณีกระดูกแตกหัก เช่นถ้าระบุไว้ว่าจะคุ้มครองให้ 10,000 บาท ในความเป็นจริงการจ่ายจะจ่ายเป็นอัตราส่วนร้อยละ หรือ % ของวงเงินที่คุ้มครอง เช่นบริเวณกะโหลกศีรษะจ่าย 24% ก็จะเท่ากับ 24,000 บาท

ค่ารักษาพยาบาลที่เราซื้อไว้ในประกันอุบัติเหตุ เป็นค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายให้เป็นต่อครั้งของการเกิดอุบัติเหตุ ซึ่งหมายถึงว่าถ้าเป็นอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นครั้งใหม่เราก็จะสามารถใช้วงเงินค่ารักษาพยาบาลที่ซื้อไว้ได้อีกครั้ง หากค่ารักษาพยาบาลเกินกว่าวงเงินที่เราซื้อไว้เราก็ต้องจ่ายเพิ่มส่วนเดิมด้วยตัวเอง

ถ้าวันนี้เรามีความเข้าใจเรื่องประกันอุบัติเหตุกันแล้ว ก็จะหมดความสงสัยว่าอะไรที่เกิดจากอุบัติเหตุอะไรที่เกิดจากการเจ็บป่วยทั่วไปนั่นเอง